天涯人的部落格

保醫療險後為什麼不能捨棄健保

討論到去澳洲打工到底要不要停保這一件事情，眾說紛紜。但是，退保後對於醫療險的理賠是有很大的影響的。簡而言之，因為退保之後，醫療保險的理賠金會被打折扣，反倒得不償失。

但是，若沒有保醫療險，則建議可以退掉健保，把省下來的錢買澳洲當地的保險。因為在澳洲診療的診斷書、收據等正本只有一份；申請健保也需要正本，所以只能擇一理賠。而部分醫療險則可以使用副本。

本文有三個重點，請包包找尋自己所需的資料即可。希望這篇文章能幫助包包們做決定。

→ 為什麼理賠金會被打折扣。

→ 為什麼停健保不實在，算給你看。

→ 申請健保及醫療保險的相關注意事項。

為什麼理賠金會被打折扣

根據「住院醫療費用保險單示範條款」(實支實付型)

民國104年06月24日修正 https://goo.gl/NEJn57

第8條

第五條至至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用∞%(不得低於65%)給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

也就是說，如果在澳洲申請台灣各家公司的醫療險，根據第8條，保險公司最高可以只給你保額的65%。如果是實支實付型的醫療險保單，停健保後，保單可能會出現缺口。因為領到的只有「實際支出費用」的65%而已。

同時，若沒有停保，經全民健保核退給付之後，根據第8條，則不會有65%之限制。

理賠計算 (引用自 https://goo.gl/U1YUFf )

(1) 理賠金 = 實際支付費用x給付百分比。

(2) 若理賠金大於最高給付金額，則以最高給付限額，給付給保戶。

以給付百分比70%為例，最高給付限額100,000。

當實際支付費用(例如50,000) 低於 最高給付限額時

保險公司實際支付 = 50,000x70% = 35,000

當實際支付費用(例如200,000) 高於 最高給付限額時

保險公司實際支付 = 200,000x70% = 140,000

140,000 >100,000，所以支付全額100,000元。

當包包們在澳洲受傷，想要申請醫療險時，因為處於上述第8條的「非健保身份」狀態。醫療險就算保到很高，例如說10萬好了，打折下來也只剩下6.5萬。若不是購買純粹的醫療險而是打工度假的險種的話，內容有關於醫療、疾病治療的部分，通通打65折。加上打工度假的險種本身就不便宜，捨棄健保只買打工度假險(醫療險+意外險+海外突發疾病+特定職等工作保險)，保險的缺口反而變大。再者，此險種本身保額就不高了。捨棄健保等於同時損失兩項保障，不划算。

包包們若停健保，會陷入以下循環

→ 實支實付醫療險 → 非健保身分 → 只給付65% → 保額不足 → 多買其他實支實付醫療險補足保額 → 只給付65% → 仍然要自付35%的醫療費用

為什麼停健保不實在，算給你看

通常醫療險都是附約。因此在購買醫療險時，必需加購主約。主約則有可能是終身健康險、定期壽險或是終身壽險。我以保費相對便宜的保單為例，算出停保後住院的情況。

假設25歲，男性。女性醫療險保費更貴。

根據FINFO
遠雄真安心(RSL) → https://goo.gl/gVGv4S
遠雄康富 (RJ1) → https://goo.gl/u7mfus

參考費用來源：https://goo.gl/fLdUYy (台灣 各大醫院病房費用表)

→ 遠雄安心理賠金算法  

可取得理賠金：29,665*65% = 19,282

但每日限額2,000，共計5天可取得理賠金10,000

10,000 < 19,282 ，所以賠全額10,000

因此餘額 = 10,000-19,282 = 9,282

其餘兩張以此類推

→ 單純健保

補差額：-2,080*5 = -10,400

→ 若是健保再加上遠雄安心

-10,400 + 2000*5 = -400

其餘兩張以此類推

住院這一個部份可能是包包不曾想到的缺口。若住院，只要是自費無健保，其費用基本上都比單純健保補差額來的高。若非健保資格，即使醫療險買2倍，其理賠金還是會被打65折，1*2*0.65 - 1= 0.3，保費花兩倍，效果只提升30%，著實不划算。

包包們可以看到，只有健保加上醫療險的組合，欠款的部分才能壓到最低，同時也補足了醫藥、醫材等雜項支出。只有社會保險加上私人保險，CP值才能達到最高。所以，若回台住院，若停保，請包包們立刻復保，即可當下使用健保。

申請健保及醫療保險的相關注意事項

申請健保需要的資料

臺灣地區外：保險對象如到國外、大陸地區旅遊或處理事務，臨時發生不可預期的緊急傷病或緊急生育情事，必須在當地醫療院所立即就醫時，須在急診、門診治療當日或出院之日起算6個月內，檢具下列書據，申請核退醫療費用，核退標準則依全民健康保險給付規定核實支付，惟訂有上限，以支付國內醫學中心標準為最高之上限額，並每季公告，每季上限金額請見首頁 > 一般民眾 > 自墊醫療費用核退 > 在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限。（請向投保單位所屬轄區的分區業務組申請）。

(1)全民健康保險自墊醫療費用核退申請書。

(2)醫療費用收據正本及費用明細，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯。

(3)診斷書或證明文件，如為中、英文以外之文件時，應檢附中文翻譯(住院案件者:另檢附出院病歷摘要)。

(4)當次出入境證明文件影本或服務機關出具之證明。

所以如果診療、受傷、住院，光憑前三項是無法申請健保給付的。

健保核退申請方式

可由保險對象(法定代理人、法定繼承人)或受委託人向本署轄區分區業務組辦理核退手續，另可親洽本署各分區聯合服務中心或以掛號郵寄方式提出申請，如尚未返國得委託他人代為申請，請出具委託書。

健保申請資料引用自：衛生福利部，中央健康保險署https://goo.gl/rnFxbH

申請醫療險所需資料

根據示範條款第17條

各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。

根據示範條款第18條

受益人申領契約各項保險金時，應檢具下列文件。

(1) 保險金申請書。

(2) 保險單或其謄本。
(3) 醫療診斷書或住院證明。(但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。

(4)醫療費用收據。
(5) 受益人的身分證明。

受益人申領保險金時，本公司於必要時得經其同意掉月被保險人之就依相關資料，其費用由本公司負擔。

最後，申請醫療險理賠之前，請包包們先申請健保核退，醫療險才不會被打折。 (資料來自於：翻轉醫療 https://goo.gl/TD1w6o )

其他相關文章報導

健保不付的商業醫療險都會陪嗎？ https://goo.gl/bpWJLh

非健保就診，醫療險最多只賠65% https://goo.gl/1FefwM